Кардіоресинхронізуюча терапія у пацієнтів із серцевою недостатністю та блокадою лівої ніжки пучка Гіcа
Анотація
Мета роботи. Визначити ефективність, безпечність та перевагу одного з двох варіантів ресинхронізуючої терапії – бівентрикулярна стимуляція CRT(D) та стимулювання області лівої ніжки пучка Гіса у пацієнтів з блокадою лівої ніжки пучка Гіса та серцевою недостатністю.
Матеріал та методи. В першій групі 24 пацієнтам імплантовані прилади для кардіоресинхронізаційної терапії (CRT-(D)) по стандартній методиці бівентрикулярної стимуляції. Пацієнти в віці від 36 до 72 років, чоловіків – 20, жінок – 4. В порожнини серця встановлювалось три електрода: передсердний електрод – в область вушка правого передсердя, шлуночкові електроди – в область міжшлуночкової перегородки або верхівки, та в латеральну вену серця для стимуляції лівого шлуночка в зоні максимальної електро-механічної затримки скорочення. У другій групі 26 пацієнтам віком від 16 до 75 років (чоловіків – 21, жінок –5) використовувалась селективна стимуляція лівої ніжки пучка Гіса (ЛНПГ) Для транссептальної селективної стимуляції ЛНПГ застосовувався електрод з активною фіксацією Selekt Secure 69 см, та система доставки C315HIS. Показники центральної кардіогемодинаміки: кінцевий систолічний об’єм (КСО), кінцевий діастолічний об’єм (КДО), фракція викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ) за Сімпсоном, тиск в легеневій артерії (ЛА) оцінювалися методом трансторакальної ехокардіоскопії (ЕХО-КС). Ефективність ресинхронізації шлуночкових скорочень оцінювали за методикою спекл-трекінг-ехокардіографії. Розраховувались наступні показники: повздовжній стрейн лівого шлуночка (ЛШ) у 4-камерній позиції, циркулярний стрейн ЛШ в ділянці базального відділу та верхівки, час досягнення максимуму систоли сегментами ЛШ – MОWD. Зміна морфології комплексу QRS після застосування ресинхронізуючої електрокардіостимуляції в обох групах оцінювалась на підставі стандартної ЕКГ. Перед операцією та через 3, 6, 12 місяців після проводився тест із 6-хвилинною ходою, під час якої оцінювали дистанцію, яку пацієнт проходив в спокійному темпі по рівній поверхні.
Результати. Термін спостереження за хворими складав 12 місяців. Після застосування стандартної бівентрикулярної синхронної електрокардіостимуляції тривалість комплексу QRS на ЕКГ зменшилась на 21 % зі 158±7,1 до 125,3±5,1 мс (інтервал St–R 115±5,1 мс). Після селективної стимуляції ЛНПГ інтервал St–R комплексу QRS на ЕКГ становив 82,3±7,1 мс, що відповідає зменшенню ширини комплексу QRS на 47 % від попереднього рівня. Зміна показників центральної кардіогемодинаміки за даними трансторакальної ЕХО-КС була такою: прятогом 12 місяців у першій групі після імплантації CRT(D) відмічалось збільшення ФВ ЛШ з 27,3±3,8 до 45,2±4,3 %, у другій групі пацієнтів зі стимуляцією ЛНПГ ФВ ЛШ збільшилась з 39,3±3,8 до 48,5±3,2 %. Це відповідає збільшенню ФВ ЛШ на 40 % та 18 % відповідно в першій та другій групах. Спостерігалося зменшення КДО на 28 % (з 265,2±14,7 до 191,3±14,4 мл) у першій групі, у другій – зменшення на 11,8 % (з 203,2±13,4 до 179,3±12,9 мл). Позитивні зміни показників гемодинаміки стосувались також КСО – зменшення на 36,5 % (зі 148,2±3,4 до 94,2±3,37 мл), систолічного тиску в ЛА на 43,3 % (з 30,3±4,1 до 23,2±3,8 мм рт.ст.) у першій групі. У другій групі динаміка була такою: зменшення КСО на 25,2 % зі 127,5±2,7 до 95,4±3,1 мл, зменшення систолічного тиску в ЛА на 14 % з 37,4±3,9 до 32,4±3,5 мм рт.ст. Згідно з даними спекл-трекінг-ехокардіографії після операції спостерігалося значне покращення деформації лівого шлуночка як у повздовжньому, так і у циркулярному напрямку в обох групах.
Висновок. Обидві методики ефективні у відновленні скорочувальної здатності лівого шлуночка і можуть застосовуватися у цій групи пацієнтів. Однак, є природні переваги безпосередньої стимуляції пучка Гіса: це значне скорочення тривалості QRS, як показали наші результати, не було невдалих спроб установлення електрода, що при бівентрикулярній стимуляції потребувало навіть виконання торакотомії. Стимуляція в області лівої ніжки пучка Гіса пропонує кілька потенційних переваг у порівнянні з бівентрикулярною стимуляцією, включаючи нижчі пороги стимуляції, відсутність передсердного
захоплення та менша технічна складність операції.
